Terveyden ja sairauden filosofia

Johanna Ahola-Launonen (julkaistu 28.04.2023)

Terveys ja sairaus ovat toisistaan riippuvia käsitteitä, joiden filosofinen tutkimus kattaa useita filosofisia aloja. Käsitteiden ymmärtämisellä on laajoja ja suoria vaikutuksia yhteiskunnan normeihin ja suunnitteluun. Esimerkiksi: Ketkä määritellään terveiksi ja ketkä sairaiksi, millaiset kehot ja elämäntavat koetaan toivottaviksi tai ei-toivottaviksi, miten julkisen ja yksityisen terveydenhuollon palveluvalikoimaa ja priorisointia ohjataan, tai millä perusteella sairastamiseen ja toimintakykyyn liittyviä tukia ja vakuutuksia annetaan? Keskeisiä filosofisia teemoja ovat esimerkiksi yhteiskuntatieteen- ja tieteenfilosofiset kysymykset naturalistisesta ja konstruktionistisesta selittämisestä, eettiset kysymykset terveyteen liitettävän hyvyyden määritelmistä ja kokemisesta, yhteiskuntafilosofiset kysymykset terveyteen liittyvästä vallasta ja oikeudenmukaisuudesta, ja monenlaiset soveltavan filosofian erityisaihealueet liittyen esimerkiksi lääketieteeseen, kansanterveystieteeseen ja bioetiikkaan.

  1. Johdanto ja historia
  2. Naturalistinen ja arvovapaa käsitys terveydestä
  3. Naturalismin konstruktionistinen kritiikki
  4. Terveys sosiaalisena, holistisena tai fenomenologisena tilana
  5. Terveys yksilön ja väestön filosofisena kysymyksenä
  6. Terveyden ja terveydenhuollon jakaminen ja oikeudenmukaisuus
  7. Terveys ja vastuu
  8. Terveyden filosofiaa Suomessa
  9. Suositeltavaa jatkolukemista
  10. Kirjallisuus

 

Johdanto ja historia

Terveys, sairaus ja lääketiede muodostavat aihepiirin, joka on kiinnostanut filosofeja kautta aikain. Yhtäältä terveys ja sairaus ovat lääketieteellisiä käsitteitä, jotka määrittävät lääketieteen päämäärää. Toisaalta ne ovat filosofisia käsitteitä, joille voidaan pyrkiä määrittämään riittävät ja välttämättömät ehdot, eli tekemään erottelu terveen ja ei-terveen ja vastaavasti sairaan ja ei-sairaan välille. Tästä määrittelystä juontuvat kysymykset siitä, millainen arvo terveys on, ja mitä yhteiskuntafilosofisia ja eettisiä seurauksia erilaisilla terveyttä ja sairautta koskevilla käsityksillä on. Terveys ja sairaus ovat myös monia muita tieteenaloja koskevia käsitteitä: sosiologit tutkivat esimerkiksi terveyteen ja sairauteen liittyviä sosiaalisia normeja, sosiaalipoliitikot terveyden ja sosiaalipolitiikan yhteyttä, yhteiskuntatieteilijät terveyden ja sairauden yhteiskunnallisia rakenteita, ja psykologit selittävät terveyden ja sairauden tuntemuksia ja ilmiöitä psykologisin menetelmin. Lisäksi terveys ja sairaus ovat käsitteinä alati mukana arkipäivässämme: tunnemmeko itsemme terveiksi, johtuuko pahoinvointimme sairaudesta, pitävätkö muut meitä terveinä vai sairaina, ja saammeko hoitoa, jos tunnemme itsemme sairaaksi. Selitykset terveydestä ja sairaudesta pohjautuvat usein erilaisiin filosofisiin ymmärryksiin käsitteestä.

Terveyden ja sairauden filosofinen ymmärtäminen mukailee keskeisiä filosofian historian kehityslinjoja, jotka piirtävät esiin myös nykypäivän keskeisiä kiistoja terveyttä ja sairautta koskevassa selittämisessä. Antiikin filosofiassa terveyttä ja sairautta siirryttiin selittämään järkiperäisesti ja tieteellisesti yliluonnollisen selittämisen sijaan, jossa sairauksia hahmotettiin pitkälti jumalten lähettäminä rangaistuksina. Kreikkalainen Hippokrates (n. 460–377 eaa.) mainitaan usein länsimaisen lääketieteen perustajana, ja nykyäänkin lääkärit perustavat eettisen ohjeistonsa väljästi Hippokrateen oppeihin (nk. ”Hippokrateen vala”). Hippokrates pyrki erottamaan lääketieteen uskonnosta ja selittämään terveyttä ja sairautta järjen ja empirian pohjalta. Luonnonfilosofiaan perustuva, neljän alkuaineen ja myöhemmin neljän ruumiinnesteen tasapainoon perustuva teoreettinen ja havaintoon perustuva humoraalioppi oli holistinen ja ympäristön huomioon ottava teoria terveyden ja sairauden syistä. Antiikin lääketieteessä eräs keskeinen kiista koski sitä, tulisiko sairauksien hoidon perustua niiden syiden teoreettiseen pohdiskeluun logiikan ja filosofian käsitteillä, vai yksittäisiin tapauskohtaisiin kokemuksiin hoitojen vaikuttavuudesta.

Keskiajalla uskonnon vaikutusvallan kasvu liitti terveyden ja sairauden selittämisen jälleen uskonnollisiin ja yliluonnollisiin tekijöihin kuten syntiin ja siitä koituviin rangaistuksiin. Renessanssin ja valistuksen myötä painopiste siirtyi uudelleen järkiselitykseen ja tieteellisesti yleistävään menetelmään. Modernin ajan naturalistinen, mekanistinen ja keskiarvonormaaleihin perustuva ajattelutapa puolestaan muutti käsityksen päämääriin ja tarkoituksiin sidotusta teleologiasta organismin osien toiminnan selittämisessä. (ks. ”Biologian filosofia”.) Toisaalta merkittävä historiallinen kehityslinja liittyy siihen, koskevatko terveys ja sairaus ruumista vai psykologisia tiloja – eli mieltä tai sielua – vai onko tämä erottelu edes mahdollinen. Esimerkiksi antiikin ja keskiajan käsityksissä paheellinen mieli nähtiin tietynlaisena sairautena, kun taas kartesiolainen dualismi (ks. ”Descartes, René") ja naturalistinen mekanistiikka edustavat erottelevaa ajattelua.

Jo tämä lyhyt historiallinen katsaus tuo esiin kysymyksenasetteluita, jotka ovat keskeisiä myös nykyaikaisissa terveyttä ja sairautta koskevissa filosofisissa keskusteluissa. Syntyvätkö terveys ja sairaus ihmisen hyveellisyydestä ja paheellisuudesta vai hänestä riippumattomista tekijöistä? Tuleeko sairauksia hoitaa keskittymällä organismin osiin vai ympäristöön, katsomalla luonnonlakeja vai ihmisen kokemusta? Tulisiko hoidon perustua tieteelliseen yleistämiseen vai yksilölliseen käytännön kokeilemiseen?

Arkikielessä terveys on jotain, mitä miltei kaikki toivovat itselleen, ja mielenkiinnottomuus sen suhteen voidaan jopa nähdä sairauden merkkinä. Terveyden tavoittelu liitetään usein toimintakykyyn, itsemääräämisoikeuteen ja hyvinvointiin. Terveys voidaankin nähdä samanlaisena arvona kuin ”hyvyys” tai ”oikeudenmukaisuus”, joiden tarkempi käsitesisältö selviää vasta lisäkysymysten myötä. Mitä oikein tavoitellaan, kun tavoitellaan terveyttä? Onko terveys arvokasta sinänsä? Vai onko se hyvää välineenä johonkin toiseen päämäärään kuten esimerkiksi onnellisuuteen, toimintakykyyn, tai tehokkuuteen? Arkikieliseen ymmärrykseen vaikuttavat myös terveyden asema markkinasektorina ja poliittisten intressien kohteena. Markkinasektori liittyy terveyden edistämiseen ja sairauden parantamiseen esimerkiksi lääke- ja elintarviketeollisuuden, hyvinvointipalveluiden ja terveysmedian kautta; poliittisia intressejä liittyy puolestaan esimerkiksi julkisen sektorin kokoa ja tehtäviä koskeviin kysymyksiin. 

Keskeiset erot terveyden ja sairauden ymmärtämisessä liittyvät siihen, käsitetäänkö terveys naturalistisesti eli luonnontieteellisesti tai biotilastollisesti kuvailtana tilana, jossa ei ole sairautta, vai sosiaalisesti rakennettuna tai kokemuksellisena, arvosidonnaisena ja kokonaisvaltaisena hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tilana. Negatiivisesti määriteltynä terveys on siis sairauden puutetta (sairauden negaatio), ja sairauden määritelmä on käsitteellisesti ensisijainen suhteessa terveyteen. Positiivisen määritelmän mukaan taas terveys voidaan määritellä aitona käsitteellisenä vastinparina sairaudelle. Melkein kaikista käsityksistä voidaan tehdä erilaisia käsitteellisiä yhdistelmiä. Valtaosa terveyden ja sairauden käsitettä koskevasta keskustelusta koskeekin näkökulmaerojen ensisijaisuutta erilaisissa hybridimalleissa. Tässä kirjoituksessa käsitellään terveyden ja sairauden käsitteiden filosofisia päälinjoja.

Terveyden ja sairauden käsitteet liittyvät valtavaan määrään eritasoisia ala- ja liitännäiskäsitteitä: esimerkiksi hyvinvointi, kauneus, urheilullisuus, synnytys, masennus, unettomuus, vammaisuus, allergia, syöpä, suolistomikrobiomi, kuume, korkea verenpaine tai avopurenta. Yhtäältä terveyttä koskevat käsitteelliset kiistat juontuvat tavoitteesta löytää määritelmä, jonka avulla voitaisiin selittää kaikki, mitä terveyteen ja sairauteen liittyy. Näin ollen käsitekiistat olisivat vain analyyttisiä määrittelykysymyksiä. Toisaalta terveyden määrittelyyn liittyy aitoa valta- ja representaatiokamppailua, kuten sen osalta, mitkä ovat ”haitallisimpia” elintapoja tai miten vakavasti eri ihmisryhmien sairauksiin suhtaudutaan.

Terveyden filosofinen tutkimus on vahvassa yhteydessä empiirisiin tieteisiin. Se, minkä tieteenalan selitysmalleja painotetaan, vaikuttaa keskeisesti tapaamme ymmärtää terveys ja sairaus. Eri selitysmallien painotukset puolestaan ovat avoimia yhteiskunnallisille intresseille. Terveyttä ja sairautta tutkiva filosofi joutuukin pohtimaan omia taustaoletuksiaan terveyden ja sairauden selittämisestä ja huomioimaan, että aihepiirin filosofiset kysymyksenasettelut voivat olla yhteiskunnallisesti hyvinkin vaikuttavia.

 

Naturalistinen ja arvovapaa käsitys terveydestä

Negatiivinen käsitys terveydestä sairauden puutteena perustuu tyypillisesti sairauden määrittelyyn luonnontieteellisenä, objektiivisena ja arvovapaana käsitteenä. Sairauden ja terveyden käsitteet saavat tällä tavoin merkityksensä biolääketieteellisen tutkimuksen naturalistisesta paradigmasta, jossa sairauden syitä etsitään biologisen organismin toimintahäiriöistä tai taudinaiheuttajista. Näin ollen terveyden voisi katsoa olevan normatiivisesti arvovapaa, kulttuureista ja yhteiskunnista riippumaton objektiivinen biologinen ominaisuus. Vastaukset siihen, onko joku terve vai sairas, voitaisiin löytää tieteellisesti, biologisia vertailukohtia katsomalla. Naturalistinen terveys- ja sairauskäsitys on siis kanta, jonka mukaan terveys ja sairaus palautuvat luonnontieteellisiin ja objektiivisiin piirteisiin.

Erityisen tunnettu naturalistinen teoria on Christopher Boorsen (1975, 1977) funktionalistinen ja biostatistinen käsitys terveydestä. Sen mukaan terveys on normaalia toiminnallisuutta, joka edistää organismin itsesäilytystä ja lisääntymistä siinä määrin kuin se edustaa viiteryhmänsä tilastonormaalia. Kaikilla elävillä organismeilla on kaikilla tasoillaan – soluista monimutkaisempiin toimintoihin – funktio eli tehtävä. Kaikilla lajeilla on oma lajityypillinen, tilastollisesti yleistäen määritetty funktionaalinen rakenteensa. Perimmäinen funktionaalinen päämäärä kaikilla organismeilla on itsesäilytys ja lisääntyminen. Lajien sisäistä vaihtelua funktionaalisessa rakenteessa kuvataan viiteryhmillä, jotka Boorse erottelee sukupuolen ja iän mukaan. Normaalitoiminta tarkoittaa kykyä edistää funktionaalisia päämääriään viiteryhmänsä tilastollisen normaalin mukaisesti: esimerkiksi 7–9-vuotiaat tytöt ovat tilastollisesti monin tavoin erilaisia normaalitoiminnoiltaan kuin vaikkapa 30–35-vuotiaat naiset tai miehet. Terveys on siis tilastollisesti normaalia toimintakykyä, funktionaalista tehokkuutta, ja sairas tai vammainen vastaavasti kärsii fysiologisesta tai psykologisesta toimintahäiriöstä, joka estää normaalin toiminnan.

Naturalistinen terveyskäsitys toimii pohjana biolääketieteelliselle diagnostiikalle, joka pyrkii löytämään sairauksien syyt biologisista ilmiöistä. Tähän selitykseen liittyvät ne terveyden ja sairauden arkikäsitykset, jossa terveyttä tavoitellaan poistamalla jokin biolääketieteellisin termein kuvailtava haitta, kuten virus, kasvain tai tulehdus.

Naturalistista terveys- ja sairauskäsitystä on kritisoitu erityisesti sen väitetyn objektiivisen arvovapauden osalta. Tällainen konstruktionistinen kritiikki korostaa, että vaikka hyvä tiede pyrkii objektiivisuuteen, sen kysymyksenasetteluihin vaikuttavat yhteiskunnalliset ja kulttuuriset intressit ja hyvinvointikäsitykset. Erityisesti Boorsen terveysteorian viiteryhmäajattelua on kritisoitu laajalti näennäisobjektiivisena. Esimerkiksi Elselijn Kingmanin (2007) mukaan jokin ikäryhmä tai sukupuoli voi olla luonnollinen luokka – vaikka biologiset ominaisuudet kulkevatkin jatkumoina – mutta näiden viiteryhmien valinta ei ole objektiivista: miksi juuri jonkin tietyn luonnollisen luokan tulisi toimia terveyskäsityksiämme ohjaavana viiteryhmänä?

Myös ajatuksia normaalitoiminnasta ja sen yhteydestä funktionaalisuuteen on kritisoitu. Vaikka itsesäilytys ja lisääntyminen ovat keskeisiä biologisille organismeille, on kyseenalaista, pitäisikö ihmisyksilöiden terveyttä määrittää niiden perusteella. Ihmisillä on elämissään paljon muitakin perimmäisiä päämääriä, joihin erityisesti lisääntyminen ei välttämättä liity mitenkään. Ylipäänsä tilastonormaaliin perustuvia terveys- ja sairauskäsityksiä on pidetty ongelmallisina sen suhteen, miten normaalikäsityksen muodostavat tilastot on koottu. Lääketieteellinen tutkimus on perustunut oletukseen, että valkoiset, keski-ikäiset miespuoliset osallistujat tuottaisivat tilastodataa, jonka voi yleistää muihinkin populaatioihin, kuten eri etnisiin taustoihin, sukupuoliin, vanhuksiin ja lapsiin. Lisäksi termi ”normaali”, huolimatta mahdollisesti arvovapaista pyrkimyksistään, tuottaa vastakohtanaan selvemmin arvolatautuneen ”epänormaalin”.

Toinen keskeinen kritiikkilinja koskee naturalistisen terveyskäsityksen reduktionismia tai holismin puutetta. Naturalistinen terveyskäsitys onnistuu selittämään elin- ja solukohtaista normaalia toimintakykyä, mutta tässäkin on huomioitava luontainen biologinen varianssi ja viiteryhmätilastokritiikki. Se kuitenkin kohtaa vaikeuksia kokonaisen ihmisyksilön terveydentilan selittämisessä. Naturalistisen käsityksen perusteella melkein kukaan ei olisi terve, koska melkein kaikilla ihmisillä on joitain ominaisuuksia, jotka voidaan luokitella tilastollisesti normaaliin nähden toimintahäiriöiksi, kuten vaikka likinäkö, allergia tai ehkäisypillerien käytöstä johtuva ovulaation esto. Reduktionistinen käsitys ei myöskään tavoita ei-naturalistisia pahoinvoinnin ja sairauden syitä, kuten syrjintää ja yksinäisyyttä. Lisäksi on esitetty, että perinteinen kuva, jossa ihminen on naturalistisen käsityksen yksikkö, on virheellinen: yksikkö tulisi pikemminkin ymmärtää symbioottisena suhteena yksilön ja hänen mikrobiekosysteeminsä välillä.

Naturalismi ja objektivismi saatetaan usein yhdistää sellaiseen konservatiivisuuteen, joka ylläpitää perusteettomia sairausluokitteluja. Monia syrjiviä rakenteita vahvistaneita sairausluokituksia onkin tuettu naturalistisin, objektivistisin argumentein ja vetoamalla siihen, mikä on ”luonnollista” ja ”normaalia”. Esimeriksi käyvät monet seksuaalisuuden muodot, jotka on aikanaan luokiteltu sairauksiksi. Näistä diagnostisista luokista ei kuitenkaan voi syyttää naturalismia itsessään – naturalisti voi puolustautua toteamalla, että ne ovat olleet virheellisiä käsityksiä. Aidosti objektiivinen, aikansa normatiivisille asenteille immuuni naturalismi olisi voinut todeta nämä syrjivät diagnostiikat perusteettomiksi. Revisionistinen naturalismi seuraa tieteen kehitystä ja antaa sen muuttaa käsityksiään siitä, mikä on luonnollista. Naturalismi ei myöskään tarkoita välttämättömän tiukkaa jaottelua sairauden ja terveyden välille – niiden välisen suhteen voi myös ymmärtää asteittaisesta näkökulmasta.

Erityisen ongelmallisena kategoriana naturalistis-objektivistisen selitysmallin kannalta on pidetty psykiatrisia sairauksia. Jerome Wakefieldin (1992) evolutionaarisen ja funktionaalisen määritelmän mukaan mielenterveyden häiriö määritellään luonnollisen toiminnon häiriöksi, joka on haitallinen. Tämä hybridimalli siis yhdistää objektivistisen ja normatiivisen elementin. Määritelmään perustuvat, mielenterveyden häiriöissä käytettävät diagnostiikkakäsikirjat (Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ja kansainvälinen luokitteluopas The International Classification of Diseases (ICD)) synnyttävät jatkuvaa kritiikkiä, jonka mukaan oirekuvaukset eivät ole objektiivisia vaan kulttuurisidonnaisia, satunnaisesti rajattuja ja yksilökeskeisiä. On silti huomionarvoista, että tämän selitysmallin mukaan sairauden määritelmässä täytyy viitata (oletettavasti aivokemialliseen) toimintahäiriöön, joka tuottaa esimerkiksi ahdistusta ja toimintakyvyttömyyttä. Näin ollen pelkkä poikkeava käytös – esimerkiksi seksuaalisuuden osalta – ei riitä sairauden määritelmäksi.

 

Naturalismin konstruktionistinen kritiikki

Naturalististen ja objektivististen terveys- ja sairauskäsitysten konstruktionistisen kritiikin lähtökohtana on skeptisismi sitä kohtaan, että terveyden ja sairauden käsitteet voitaisiin määritellä objektiivisesti tieteen neutraalein keinoin. Jotkut filosofit, esimerkiksi Germund Hesslow (1993), ovat esittäneet, että jo pyrkimys etsiä määritelmiä terveydelle ja sairaudelle on itsessään merkityksetöntä ja jopa haitallista kliinisessä työssä. Toisaalta konstruktionistinen kritiikki ei kiellä, etteikö sairauksien ja sairausluokitteluiden taustalla voisi olla tunnettuja tai tuntemattomia biologisia prosesseja ja entiteettejä kuten viruksia ja bakteereja. Näiden prosessien tunnistamiseen kuitenkin liittyy normatiivisia yhteiskunnallisia ja kulttuurisia käsityksiä ja intressejä koskien sitä, mitä pidetään normaalina ja toivottavana.

Käsite normaali onkin keskeinen konstruktionistisen kritiikin kohde. Kritiikin eri tasoja voi hahmottaa osana sosiaalisen konstruktionismin eri sitoutumisen asteita, joita filosofi Ian Hacking (2009) on eritellyt. Perustasona on osoittaa, että jokin itsestään selvänä ja luonnollisena pidetty käsitys ”normaalista” ei olekaan väistämätön ja että sille ei ole mitään luonnollisia perusteita: se on sosiaalisesti konstruoitu. Usein tämä toteava taso ylitetään kritisoimalla tätä itsestään selvänä ja luonnollisena pidettyä normaalikäsitettä ja ottamalla kantaa siihen, miten käsitteen pitäisi muuttua. Näin kritiikki voi sisältää esimerkiksi vaatimuksia käsitteiden uudelleenmäärittelystä, pyrkiä purkamaan biologisten ja arkikäsitteiden yliteoreettista selitysvoimaa ja täten ”riisumaan naamioita”. Kritiikki voi olla myös aktivistista ja kumouksellista. Konstruktionistinen kritiikki siis pyrkii osoittamaan, miten lääketieteellisiksi naamioidut päätökset ovatkin oikeastaan esteettisiä tai moraalisia arvostelmia siitä, mikä on toivottavaa. Sairausluokittelut voivat olla sosiaalisen kontrollin väline, sillä se, mitä pidetään sairautena, näyttäytyy epätoivottuna ja korjattavana erilaisuutena. Se, mitä päätämme pitää sairautena, vaikuttaa siihen, millaisia elämäntapoja, kehoja ja ominaisuuksia pidämme toivottavina, hyväksyttävinä ja ”normaaleina”. 

Tällaisen arvottavan luokittelun voi nähdä osana Michel Foucault’n määrittelemää biovaltaa ja biopolitiikkaa, jossa tietoluokitukset terveydestä ja sairaudesta ohjaavat yhteiskunnallista elämää vallan, hallinnon, politiikan ja talouden strategioina (ks. ”Foucault, Michel”). Konstruktionistinen kritiikki osoittaa, miten objektiiviseksi tiedoksi naamioituva naturalistinen terveyskäsitys ohjaa väestön käsityksiä toivottavasta ja ei-toivottavasta ja toisaalta ohjaa etsimään sairauden ja haitan syitä yksilötasolta, yksilön luonnollisista ominaisuuksista. Siinä missä naturalistisen mallin mukaan kärsimys ja haitta johtuvat biologisista syistä, konstruktionistinen malli kiinnittää huomiota sosiaaliseen ympäristöön, jossa koettu haitta tapahtuu.

Kontrasti on näkyvimmillään esimerkiksi niin sanottujen elintapasairausluokitusten piirissä.  Esimerkiksi lihavuuden ja haitallisen korkean verenpaineen välinen korrelaatio voidaan osoittaa tilastollisesti. Konstruktionistinen kritiikki kuitenkin kysyy muun muassa sitä, miksi vertailuluokaksi on valikoitunut nimenomaan lihavuus ja haitallisen korkea verenpaine – miksi korrelaatioita ei etsitä vaikkapa ylikuormittavien työnkuvien tai koetun syrjinnän ja haitallisen korkean verenpaineen väliltä? Hannele Harjusen (2016) mukaan uusliberalistisessa yhteiskunnassa lihava keho ei ole merkitykseltään vain naturalistisesti määriteltynä epäterveellinen, vaan kallis, tuottamaton ja epäonnistunut itsehillinnän tärkeässä hyveessä (ks. ”Uusliberalismi"). Hän kirjoittaa tavasta, jolla lihavuuden ja lihavien vartaloiden häpäisy ja syrjintä on sosiaalisesti hyväksyttyä tiedotusvälineissä, julkisessa keskustelussa ja jopa terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa. Myös ”normaalipainon” keskeisestä mittarista, painoindeksistä, on esitetty paljon kritiikkiä. Painoindeksi esitetään usein vääjäämättömänä, objektiiviseen tieteeseen perustuvana mittarina, jolla voi arvioida, onko yksilön paino terveellinen eli normaalipainoinen, vai epäterveellinen eli ylipainoinen tai alipainoinen. Painoindeksi itsessään on kuitenkin matemaatikko Lambert Adolphe Jacques Quetelet’n 1800-luvulla luoma, eurooppalaisten miesten painoihin ja pituuksiin perustuva tilastotyökalu, jonka tarkoitus on mallintaa painon ja pituuden suhdetta väestötasolla – ja määritellä keskivertoihmisen ideaali tällä mittarilla. Sen yksilötasoinen käyttö yleistyi 1900-luvun puolivälissä vakuutusyhtiöiden asiakasarviomittarina ja 1970-luvulla lääketieteen tarpeesta kuvata yksilöiden terveyttä yksinkertaisella mittarilla. Tällöin painoindeksitaulukkoa kehitettiin – mutta edelleen pääasiassa valkoisia miehiä mittaamalla. Taulukon kategoriat eivät myöskään ole pysyviä: esimerkiksi vuonna 1998 USA laski normaalipainon rajaa 27,8:sta 25:een, jolloin USA:n ”ylipainoisten” määrä kasvoi yhdessä yössä 29 miljoonalla. Huolimatta tästä tilastollisesta otosvinoumasta, alkuperäisestä tarkoituksesta hahmottaa väestötason ilmiöitä ja yhden mittarin käyttöön liittyvästä reduktionismista, painoindeksiä sovelletaan yksilötasolla terveyden määrittäjänä, jonka perusteella tehdään vakuutus- ja hoitopäätöksiä ja arvioidaan omaa terveyttä.

Konstruktionistinen kritiikki on tuonut esiin objektivistisen naturalismin ongelmia myös monissa psykiatriaan liittyvissä esimerkeissä, joissa yhteiskunnallisesti ei-toivottua käytöstä on patologisoitu. Näin tietynlainen käytös on voitu selittää sairauden merkkinä, jolloin sitä ei tarvitse ymmärtää ja hyväksyä, vaan se päinvastoin pyritään ”parantamaan” vallalla olevien normien mukaiseksi. Historiallisesti kuuluisiin esimerkkeihin kuuluu muun muassa drapetomania eli orjien pakenemistauti. Drapetomania oli 1800-luvun Amerikassa käytetty psykiatrinen tautiluokitus, jolla selitettiin naturalistisin toimintahäiriöargumentein, miksi orjat yrittivät toistuvasti paeta omistajiltaan. Lisäksi historiallisesti poliittisille toisinajattelijoille on diagnosoitu hitaasti etenevää skitsofreniaa; masturbointia on pidetty sairautena; seksuaalisesti aktiivisia naisia on yritetty parantaa poistamalla klitoris ja homoseksuaalisuutta sekä transvestismiä on pidetty sairauksina. Nämä diagnostiikat ovat perustuneet ajatukseen siitä, että on olemassa biologisesti, tieteellisesti ja objektiivisesti määriteltävissä oleva ”normaali” – koskien esimerkiksi seksuaalisuutta ja yhteiskunnallista ajattelua. Konstruktionistinen kritiikki purkaa näitä käsitteitä, joiden oletetulle väistämättömyydelle ja luonnollisuudelle ei ole perusteita. Tänäkin päivänä samankaltaiset ilmiöt toistuvat tai ovat alttiita toistumaan, riippuen poliittisen totalitarismin, fundamentalismin ja konservatismin vaihteluista. Nykypäivän esimerkit liittyvät erityisesti ICD- ja DSM-manuaalien oirekuvastoihin, joista useita on kritisoitu valkoisiin hyväosaisiin miehiin perustuvasta normaalin käsitteestä. Oirekuvastojen objektiivisuus on kyseenalaistettu myös suhteessa ideaaliterveyden tavoitteluun ja siihen, miten tämä tavoittelu on yhteydessä markkinatalouden logiikkaan lääketeollisuudessa. Toisaalta on syytä korostaa, että konstruktionistinen, normaali- ja välttämättömyysoletuksia purkava kritiikki ei ole yhteydessä lääketeollisuutta koskeviin salaliittoteorioihin tai ajatuksiin, joissa biolääketieteellinen paradigma hylätään dogmaattisesti.  

On syytä huomata, että konstruktionismi ei myöskään automaattisesti takaa emansipatorista tai syrjiviä rakenteita purkavaa käsitteellistä kumousta. Konstruktionismia kritisoidaankin siitä, että sillä ei ole välineitä erottaa toisistaan sairauksia ja epätoivottavia ilmiöitä. Konstruktionistinen kritiikki painottaa, että sairaus ei ole objektiivinen ja luonnollinen vaan normatiivisesti määrittynyt kategoria. Mutta pelkkä normatiivisuuskaan ei voi riittää käsitteen määrittelyksi. On monia epätoivottavia asioita ja ominaisuuksia, jotka eivät ole sairauksia. Miten siis erotellaan lääketieteelliset ja ei-lääketieteelliset epätoivottavat seikat? Rajanvedon puute johtaa relativismin haasteeseen: entä jos yhteisön määräävät arvot ovatkin syrjiviä? Miten olisi voitu osoittaa, että 1800-luvulla drapetomaniaa diagnosoineet lääkärit olivat väärässä, jos he toimivat sen hetken vallitsevien arvojen ja parhaan ymmärryksen mukaisesti? Sairauden määritelmän taustalla voi olla jokin biologinen tila, subjektiivinen kokemus tai syrjintä itsessään. Jotta nämä pystytään erottamaan toisistaan, sairaus on pystyttävä määrittelemään jotenkin muutenkin kuin normatiivisesti määritettynä tilana.

 

Terveys sosiaalisena, holistisena tai fenomenologisena tilana

Toisten teorioiden mukaan terveys ja sairaus tulee määritellä sosiaalista ympäristöä, laajaa hyvinvointia tai kokemuksellisuutta korostavista lähtökohdista. Näiden lähestymistapojen taustalla ei ole ajatusta luonnontieteellisin ja objektiivisin perustein löydettävästä terveyden ja sairauden määritelmästä vaan ne jakavat käsityksen, että terveys ja sairaus ovat vääjäämättä arvolatautuneita termejä, joihin vaikuttavat sosiaaliset, yhteiskunnalliset ja kulttuuriset normit.

Klassinen ei-naturalistinen, sosiaalinen ja holistinen terveyden käsitys on Maailman terveysjärjestö WHO:n määritelmä, jonka mukaan terveys on ”täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila, ei ainoastaan sairauden puutetta”. Terveys ei siis ole vain sairauden poissaoloa, vaan positiivinen hyvinvoinnin tila. Näin ymmärrettynä terveyden käsite on holistinen, koko yksilön elämäntilanteen huomioon ottava, laaja hyvinvoinnin tila, jonka edistäminen edellyttää yksilön ympäristön ja olosuhteiden laajaa huomiointia. Tätä kokonaisuutta kuvataan termillä ”terveyden sosiaaliset tekijät” (Engl. Social Determinants of Health). Nämä ovat ei-lääketieteellisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat yksilön terveydentilaan. Keskeisiä terveyden sosiaalisia tekijöitä ovat esimerkiksi taloudellinen asema ja turvallisuus, koulutus ja pääsy koulutukseen, työllisyys ja ammatin arvostus yhteiskunnassa, ruokaympäristö, elinympäristö, varhaislapsuuden olosuhteet, sosiaalinen inkluusio ja syrjimättömyys sekä pääsy riittävään terveydenhuoltoon. Terveyden sosiaaliset tekijät ovat riippuvaisia toisistaan ja voivat sisältää korrelaatioita tai kausaalisia suhteita. Tunnistettuja kausaalipolkuja liittyy esimerkiksi lapsuuden ympäristöön erityisesti raskausaikana ja elämän läpi jatkuvaan materiaaliseen niukkuuteen. Lapsuuden ja aikuisuuden aikaista pitkäkestoista stressiä ja stressin psykologisia ja fysiologisia seurauksia on tutkittu läpileikkaavana tekijänä terveyden sosiaalisissa tekijöissä. Keskeisinä stressin tuottajina luetellaan esimerkiksi sosiaalisesti huono asema, vaikeus hallita omaa työtään, syrjintä ja köyhyys. Koska terveyden sosiaaliset tekijät ovat yhteiskunnallisen ja poliittisen vaikutusvallan kohteita, niitä pidetään keskeisenä terveyden tasa-arvon edistämiseen liittyvinä tekijöinä. Terveys ja sairaudet noudattavat tilastollisesti yhteiskunnallista porrastusta kaikissa maissa ja kaikilla tulotasoilla: mitä alhaisempi sosioekonominen asema, sitä huonompi terveys. WHO:n viranomais- ja asiantuntijatyöhön perustuva määritelmä vuodelta 1948 perustui muihin kehitteillä olleisiin positiivisiin terveyden käsitteisiin kansanterveyden alalla. Sitä käytetään rutiininomaisesti malliesimerkkinä holistisesta, positiivisesta terveysnäkemyksestä myös filosofisessa kirjallisuudessa.

WHO:n positiivista terveysmääritelmää on kritisoitu erityisesti sen rajattomuudesta: voiko kukaan olla terve, jos siihen vaaditaan täydellistä fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaa? Ja miten täydellistä voi mitata tai arvioida? Täydellisen terveyden määritelmä on myös yhdistetty medikalisaation tahattomaan edistämiseen, sillä täydellisen terveyden tavoittelu luo rajatonta tilaa terveysmarkkinoille ja -mainonnalle. Määritelmää on myös kritisoitu sen sovellettavuudesta nykypäivään. Vuonna 1948 akuutit sairaudet muodostivat suurimman sairaustaakan ja krooniset sairaudet johtivat ennenaikaiseen kuolemaan. WHO:n määritelmä merkitsi aikanaan radikaalia käännettä suhteessa vallitsevaan negatiiviseen määritelmään, jossa terveys oli vain sairauden puutetta. Näin se asetti uusia, idealistisempia vaatimuksia terveyden edistämiseen liittyvälle politiikalle.

Nykypäivänä monenlaiset krooniset sairaudet kuitenkin muodostavat länsimaiden keskeisen tautitaakan, kehittyneet kuvantamismenetelmät mahdollistavat yhä tehokkaampia seulontoja ja kohonnut elinikä nostaa vanhuuteen liittyvien sairauksien hoitokuluja. Nousevien terveyskulujen myötä on kysytty, missä määrin terveyssektoria voidaan vaatia ”parantamaan” kaikki ne, jotka eivät ole täydellisen terveitä. Kummallakin vastauksella on puolensa: parantamisvelvollisuuden kaventaminen ”epätäydellisestä” terveydestä voi kunnioittaa yksilön kokemusta ja hälventää sairauden leimaa. Toisaalta, jos sairauden määritelmää kavennetaan, kapenee myös terveyden jakamisen resurssipolitiikka, mikä on ongelma niille, jotka kokevat tarvitsevansa hoitoa. Tällaisessa keskustelussa sekoittuvat helposti keskenään argumentit käytettävissä olevista resursseista, lääketieteellisistä tarpeista, sekä esteettisistä ja moraalisista näkökannoista siitä, mikä on toivottavaa.

Vähemmän ideaaleja mutta holistisia määritelmiä edustaa esimerkiksi George Engelin (1977) biopsykososiaalinen malli, jonka mukaan psykologiset ja fyysiset käsitykset sairauksista ja terveydestä on yhdistettävä. Ylipäänsä sosiaaliset ja holistiset käsitykset terveydestä ovat oleellisia sellaisten sairauksien ja terveyshaittojen huomioimisessa, jotka eivät tule näkyviin naturalistisissa ja normaalitilastollisissa tarkasteluissa.

Terveyden sosiaalisten ja holististen määritelmien käsitteellisenä haasteena on niiden laajuus ja rajattomuus, jolloin terveyden käsite ohjautuu filosofisiin määrittelykiistoihin hyvinvoinnin, kukoistuksen ja onnellisuuden käsitesisällöistä sekä eri teoreettisiin käsityksiin siitä, miten näitä tulisi tavoitella. Keskeinen kysymys koskee tämän laajan hyvinvoinnin tilan objektiivista ja subjektiivista määritelmää. Objektiiviset määritelmät katsovat erilaisten hyvinvointi- ja terveystekijöiden toteutumista. Objektiiviset käsitykset ovat kuitenkin edelleen ulkoapäin asetettuja, yleistäviä normeja. Niden ansiot ovat terveyspoliittisten tavoitteiden ja päämäärien muotoilemisessa, mutta ne eivät onnistu vastaamaan kysymykseen, milloin yksilö tuntee itsensä terveeksi. Näihin kysymyksiin onnistuvat vastaamaan subjektiiviset käsitykset, joita usein esitetään fenomenologisen teorian piirissä.

Georges Canguilhemin klassikkoesitys Le Normal et le Pathologique (1966, Normaali ja patologinen, engl. The Normal and the Pathological, 1991) on kritiikki terveyden rinnastamisesta normitieteen normaalikäsityksiin. Canguilhem pyrkii Foucault’n tavoin paljastamaan, kuinka terveysarvot ovat rakentuneet modernin lääketieteen taustalla olevaan epistemologiseen kehykseen. Canguilhemin pääpyrkimyksenä on osoittaa ”normaalin” monimerkityksellisyys tyypillisenä ominaisuutena tai normatiivisena tavoitteena, jota ei voida selvittää lääketieteelisin keinoin. Sen sijaan Canguilhem määrittelee terveyden sopeutumiskyvyksi tietyssä ympäristössä: hyvä terveys on kykyä sairastua ja toipua, ja sairaus on tämän sieto- ja sopeutumiskyvyn heikkenemistä. Terveys on siis hyvin yksilöllinen tila.

Havi Carelin (2007) fenomenologisen ja revisionistisen näkemyksen mukaan terveys on oman kehon kokemus eikä tilastonormaalein mitattava olotila: vaikka joku olisi sairas biologisesta näkökulmasta selitettävällä tavalla, hän voi tuntea olonsa terveeksi. Fenomenologinen näkökulma onnistuu näin selittämään tyypillisiä terveyskäsitteen ongelmia koskien esimerkiksi vammaisuutta ja kroonisia sairauksia, joissa henkilö on naturalistisesta näkökulmasta sairas, mutta tuntee olonsa terveeksi. Tämän näkökulman mukaan pelkkä naturalistinen terveysajattelu edistää henkilön vieraantumista omasta kehostaan ja sitä koskevista tuntemuksista. Toisaalta fenomenologinen näkökulma voi sisältää myös naturalistisia elementtejä. Esimerkiksi Caroline Whitbeckin (1981) mukaan terveys on kykyä saavuttaa omia tavoitteitaan ja hankkeitaan – mutta nämä kyvyt määritellään psykologisesti ja fysiologisesti.

Fenomenologisen terveyskäsityksen ongelmana voidaan pitää sitä, että se ei huomioi riittävästi objektiivisesti ja ”luonnollisesti” havaittavia ominaisuuksia. Tällöin esimerkiksi piilevien ja kehittyvien sairauksien ehkäisy on vaikeaa, jos mittarina on vain oma kokemus. Lisäksi oma kokemus ja ympäristöön sopeutuminen sisältävät eri kokemusmaailmojen ja vaatimustasojen haasteen. Tähän ilmiöön viittaa sanonta ”pää kainalossa muttei mene lääkäriin”: yksilö voi kokea – tai väittää – olevansa terve, vaikka hänellä olisi lääketieteellistä hoitoa vaativia vakavia, jopa henkeä uhkaavia sairauksia tai vammoja. Miten pitäisi suhtautua ihmisiin, jotka eivät hakeudu lääketieteelliseen hoitoon, vaikka objektiivisin mittarein osoitettavan haitan perusteella siihen olisi syytä? Tuleeko yksilön kokemus hänen terveydestään uskoa sellaisenaan? Vai onko henkilö tiedostaen tai tiedostamattaan sopeuttanut preferenssinsä saatavilla oleviin vaihtoehtoihinsa, jos lääketieteelliseen hoitoon hakeutuminen on vaikeaa esimerkiksi kulttuurisista tai taloudellisista syistä johtuen? Fenomenologinen terveyskäsitys onnistuu revisionistisesti kumoamaan monia normaalilääketieteen ongelmia, mutta kohtaa haasteita yksilöiden välisissä vertailuissa.

 

Terveys yksilön ja väestön filosofisena kysymyksenä

Kliininen konteksti ja yksilöeettiset määrittelykysymykset pohtivat tyypillisesti sitä, millä kriteereillä yksilö on terve tai sairas ja miten häntä tulisi hoitaa. Ryhmätason terveyskysymykset sen sijaan määritellään kuuluviksi kansanterveyden piiriin. Kansanterveys käsitteenä sisältää tavoitteen ehkäistä väestötason sairauksia.

Siinä missä yksilöön liittyvässä kliinisessä kontekstissa lähtökohtana on usein ”tehdä kaikki mahdollinen”, on kansanterveyden kysymyksissä sisäänrakennettuna resurssien rajallisuus. Sairaanhoitoa, tutkimuksia ja terveyteen liittyviä palveluita voisi käytännössä aina olla saatavilla nopeammin, kattavammin, saavutettavammin ja ennaltaehkäisevämmin. Keskeinen kysymys ei siis ole, miten niukkuus voitaisiin poistaa kokonaan, vaan millainen niukkuuden aste on hyväksyttävä. Tästä on kyse terveydenhuollon priorisoinnissa sekä makro- että mikrotasolla. 

Myös terveyden edistäminen ja sairauksien parantaminen arvokysymyksenä eroaa yksilön ja yhteisön tasolla. Terveys – miten tahansa määriteltynä – voidaan nähdä yksilön itsensä toteuttamisen, hyvinvoinnin, onnellisuuden, mahdollisuuksien ja vapauksien edistäjänä. Väestötason tavoiteltavia arvoja puolestaan ovat yhteiskunnan toimintakyvyn, tehokkuuden ja vakauden edistäminen. Usein nämä voidaan nähdä samansuuntaisina: terveys edistää sekä yksilön mahdollisuuksia ja vapauksia että yhteiskunnan toimintakykyä. Arvot voivat kuitenkin olla myös erisuuntaisia. Yksilöllä voi olla tarpeita, jotka hän liittää terveyteensä mutta joita yhteiskunta ei tunnusta terveyteen liittyviksi välttämättömiksi – eli julkisin varoin tai vakuutuksin tuettaviksi – tarpeiksi. Tällaisia intressikonflikteja ovat esimerkiksi monet esteettisen kirurgian toimenpiteet sekä lisääntymiseen liittyvät hoitorajoitukset liittyen esimerkiksi seksuaaliseen tai sukupuoliseen suuntautumiseen ja ikään. Toisaalta yhteiskunnalla voi olla terveyteen perustuvia tarpeita, joita yksilö ei tunnista omikseen vaan vapauttaan rajoittaviksi, kuten tupakointikielto. Molemmissa erisuuntaisissa pyrkimyksissä kyse on yhteisön ja yksilön intressien konflikteista.

Kansanterveydelliseen näkökulmaan liittyvä ennaltaehkäisevä painotus tuo esiin omat eettiset kysymyksensä terveyttä koskevista riskeistä ja niiden käsittelystä. Koko väestötason riskipolitiikkaa ovat esimerkiksi haitalliseksi päätettyjen tuotteiden korkeampi verokanta ja säätely. Yksilötason riskipolitiikka pyrkii tunnistamaan riskialttiit henkilöt ja kohdistamaan heihin terveydellisiä interventioita. Yhtäältä tämä voi tuntua moraalisesti oikealta sekä oikeudenmukaisuuden että tehokkuuden kannalta, kun vaikkapa henkilöt, joilla on vaarallisen korkea verenpaine, tunnistetaan ajoissa ja heille tarjotaan hoitoa. Toisaalta yksilökohtainen riskipolitiikka voi olla haitallista ja syrjintää edistävää. Tällaisesta yleisenä esimerkkinä pidetään lihavuuteen liittyvää kampanjointia (esimerkiksi ”läskikapina” tai ”läskisota”), jossa lihavuus esitetään pääsyynä terveydenhuollon kasvaneisiin kustannuksiin ja ratkaisua haetaan yksilöiden laihtumisesta. Tällaisen puheen on väitetty päinvastoin pahentavan tilannetta, kun seurauksena on lihaviin ihmisiin kohdistuvaa vihapuhetta, syrjintää ja hoitovajetta terveydenhuollossa, epäterveellistä laihduttamista ja kehonkuvan vääristymistä. Yksilökeskeinen riskipolitiikka ei käsitteellisesti ota huomioon terveyden sosiaalisia tekijöitä. Lisäksi on yhteiskunnallisesti tärkeä kysymys, miksi tiettyjen riskien ottamista pidetään moraalisesti hyväksyttävämpänä kuin toisten.

Puhuttaessa kansanterveydestä terveyden käsitteen mittarina toimii jonkinlainen objektiivinen käsitys terveydestä ja siitä, miten sitä voidaan edistää väestötasolla. Kuten edellä on todettu, tällainen objektiivisuus mahdollistaa väestökohtaisen vertailun, tiedonkeruun ja siihen nojautuvan terveyspolitiikan. Tilastoperustaisten luokkien – kuten elinajanodote, rokotusaste tai kuolleisuus – haasteena on, mitä tilastojen tulisi oikeastaan kertoa yksilöistä: jotain deskriptiivistä vai jotain normatiivista, ja minkä suuntaista? Tilastot myös saattavat peittää alleen rakenteellista syrjintää ja – kuten edellä on esitelty – viiteryhmien valintaan ja tilastoitaviin ominaisuuksiin liittyy arvovalintoja. Kansanterveyden edistämiseen kuuluu siis myös kysymys sen auktoriteetin legitimiteetistä.

 

Terveyden ja terveydenhuollon jakaminen ja oikeudenmukaisuus

Teoreettisesti katsottuna terveyden oikeudenmukaiseen jakamiseen liittyvät kysymykset noudattavat tyypillisiä distributiivisten oikeudenmukaisuusteorioiden vaihtoehtoisia painotuksia. Nämä painotukset liittyvät esimerkiksi tasa-arvon ja oikeudenmukaisuuden määrittelyyn suhteessa yksilön ja yhteisön vastuuseen sekä nettohyödyn tai vähemmistöjen oikeuksien takaamisen tasapainoon. Aiheen kannalta on oleellista tarkentaa, puhutaanko terveydenhuollon vai terveyden jakamisesta.

Terveydenhuollon jakaminen painottuu kliinisiin kategorioihin ja objektivoituihin hoitosuosituksiin, joissa terveyteen ja sairauteen vaikuttaminen rajataan pääasiassa biolääketieteellisen paradigman piiriin ja terveydenhoitoyksiköihin. Tässä kontekstissa keskustelu koskee tyypillisesti yksilö- tai väestötason priorisointia, jossa resurssien niukkuus on taustaoletuksena. Tällöin keskeinen normatiivinen jakolinja kulkee seurauseettisten nettohyötymallien ja tasa-arvo- tai oikeusperustaisten mallien välillä. 

Seurauseettisesti oleellinen kysymys on, miten terveyteen liittyvä nettohyöty ja terveyden maksimointi määritellään ja miten sitä mitataan. Terveyden maksimoinnin voi määritellä kvantitatiivisesti vetoamalla sellaisiin muuttujiin kuin elinaika, pelastetut elämät tai sairastavuuden, kuolleisuuden, toimintakyvyn tai sairauden takia menetetyt elinvuodet (disability adjusted life years, DALY). Kvalitatiivisiin mittareihin on yritetty lisätä myös kokemuksellista tietoa. Esimerkiksi laatupainotetut elinvuodet (quality adjusted life years, QALY) on makrotason päätöksentekoon tarkoitettu mittari, jonka tarkoitus on ohjata resursseja niihin hoitomuotoihin, jotka tuottavat eniten terveyteen liittyvää elämänlaatua. Tällaisessa terveyden mittaamisessa haasteena on kuitenkin hyvyyden kokemuksen näkökulmariippuvuus: elämänlaatua on vaikea mitata objektiivisesti, sillä yksilöt kokevat sairautensa ja vammansa eri tavoin. Objektiiviset mittarit ovat siis ongelmallisia, jos ne on tehty sellaisten ihmisten käsitysten perusteella, joilla ei ole omakohtaista kokemusta asiasta. Nettohyötymittareita on myös kritisoitu tilastoihin liittyvien yleisten ongelmien takia. Objektiivisina esitetyt tilastot voivat nimittäin perustua normatiivisesti määritettyihin luokkiin esimerkiksi sen suhteen, mitä pidetään suurimpina terveysriskeinä, tai ne voivat peitellä rakenteellisia epäoikeudenmukaisuuksia väestöryhmien kesken.

Tasa-arvo- ja oikeusperustaiset näkökulmat puolestaan tutkivat terveyden jakamista tasapuolisuuden ja epäoikeudenmukaisuuden vähentämisen kannalta. Tämä näkökulma turvaa yksilön aseman haavoittuvissa tilanteissa, kun yksilön intressi saada hoitoa on ristiriidassa yhteiskunnallisen hyötylaskelman suhteen. Filosofisessa kirjallisuudessa on myös esitetty ajatusmalleja satunnaistamiseen perustuvasta tasapuolisuuskohtelusta (esim. arpominen), erilaisia huono-osaisimpien priorisointia painottavia jakomalleja, jonkin perustason kaikille takaavia riittävyysperustaisia (engl. sufficientarianism) näkökulmia, sekä vastuu- ja ansaintaperustaisia malleja.

Terveyden jakaminen puolestaan sisältää keskustelun terveyden sosiaalisista tekijöistä ja ohjaa katseen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolelle. Tällöin aiheeseen voidaan soveltaa oikeastaan mitä tahansa yhteiskuntafilosofista teoriaa, joka käsittelee yhteiskunnallisten hyvien jakamista ja rakenteellisia epäoikeudenmukaisuuksia. Terveyden asema on tällöin oikeudenmukaisuuden kannalta tärkeä yhteiskunnallinen hyvä.

Tasa-arvoa ja oikeudenmukaisuutta korostavat terveysnäkemykset ponnistavat John Rawlsin (1971) sopimusteoreettisesta oikeudenmukaisuusteoriasta, vaikka Rawls itse ei käsitellyt teoriassaan terveyttä (ks. "Rawls, John"). Muut teoreetikot ovat kuitenkin luoneet Rawlsin teoriaan pohjaavia jatkokehitelmiä, jotka huomioivat terveyden. Eräs kuuluisimmista terveyden oikeudenmukaisuusteoreetikoista on Norman Daniels, joka ensin vuonna 1985 (Just Health Care) liitti terveydenhuollon osaksi Rawlsin ensisijaisia hyviä (engl. primary goods). Myöhemmin (Just Health, 2007) hän totesi erehtyneensä terveyden määrittelyssä ja muutti käsitystään koskemaan terveyttä laajempana ensisijaisena hyvänä, joka koostuu sosiaalisista tekijöistä. Danielsin mukaan terveydellä on erityinen moraalinen asema ensisijaisena hyvänä, koska se on tärkeässä roolissa myös muiden ensisijaisten hyvien tavoittelussa. Jonkinlainen terveyden ”normaalitaso” on siis oleellista sen kannalta, että yksilö voi tavoitella omia päämääriään ja hankkeitaan ja kykenee toimimaan yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Tämän takia yhteiskunnalla on velvollisuus turvata jäsenilleen terveys samoin kuin muutkin ensisijaiset hyvät. Terveyden edistäminen siis mahdollistaa yhteiskunnan ensisijaisten hyvien oikeudenmukaisen jakamisen.

Toinen Rawlsin teoriasta ponnistava, terveyden jakamiseen liittyvä kehityslinja on toimintakykyteoria. Toimintakykyteoria painottaa mahdollisuuksien sijaan yksilön aitoa kykyä saavuttaa päämääriään. Martha Nussbaum (2011) on esittänyt tästä, alkujaan Amartya Senin hahmottelemasta mallista kymmenen kohdan listan asioista, jotka oikeudenmukaisen yhteiskunnan tulisi varmistaa jäsenilleen. Listalla ovat ruumiillinen terveys, oikeus elää normaalipituinen elämä ja useita muita tekijöitä, jotka voi listata terveyden sosiaalisiin tekijöihin (esim. ruumiillinen koskemattomuus ja kyky vaikuttaa omaan poliittiseen ja materiaaliseen ympäristöönsä). Näin ollen terveys asetetaan kukoistavan ja ihmisarvoisen elämän perustaksi.

Tasa-arvon ja terveyden välinen suhde on ollut keskeisellä paikalla viime vuosikymmenten kansanterveyden empiirisessä ja filosofisessa tarkastelussa. Esimerkiksi epidemiologit Kate Pickett ja Richard Wilkinson osoittavat teoksessa The Spirit Level (2010), miten tasaisemman tulonjaon yhteiskunnat menestyvät monilla terveysmittareilla epätasa-arvoisia yhteiskuntia paremmin. Suuren bruttokansantuotteen ja suuren taloudellisen eriarvoisuuden Yhdysvallat on tästä kuuluisa esimerkki, jossa esimerkiksi imeväiskuolleisuus on korkealla tasolla suhteessa muihin vauraisiin maihin. Esimerkiksi Norman Daniels (2007), Sridhar Venkatapuram (2011) ja Iris Marion Young (2001) ovat käsitelleet laajasti terveyserojen ja tasa-arvon välistä suhdetta.

Terveydenhuollon ja terveyden sosiaalisten tekijöiden jakamisen analyyttinen erottelu on filosofisesti tärkeää, sillä kumpikin käsite ohjaa – vaikkakaan ei määrää – taustaoletuksia terveyden ja sairauden ontologisista kysymyksistä joko naturalistista, tieteellistä ja reduktionistista tai sosiaalista, konstruktivistista ja holistista käsitystä kohti. On ilmeistä, että terveydenhuolto ja terveyden sosiaaliset tekijät ovat toisiinsa kietoutuneita, mutta analyyttisen erottelun eksplisiittinen puute saa terveyden ja sairauden taustasitoumukset helposti hämärtymään. Tämä on merkittävää, koska jakoteorian kannalta on normatiivisesti oleellista, onko terveys naturalistista, arvovapaata ja yksilökeskeistä vai yhteiskunnallisesti määritettyä ja aiheutuvaa.

 

Terveys ja vastuu

Terveyttä koskeva vastuu on ollut 2000-luvun alun jälkeen merkittävä terveyspoliittinen kysymys. Tämän keskustelun lisääntymisen juurisyinä pidetään yhtäältä yleistä terveyssektorin kulujen kasvua väestörakenteen ja ennaltaehkäisevän lääketieteen kehityksen myötä ja toisaalta politiikan yleistä keskittymistä yksilötason riskipolitiikkaan ja yksilönvastuuseen. Käytännön esimerkkejä ovat terveyspoliittiset ratkaisut, joissa erilaiset terveysmittarit vaikuttavat – myönteisesti tai kielteisesti – yksilön vakuutusmaksuihin, hänen asemaansa terveydenhuollon priorisoinnissa tai saatavilla olevaan palveluvalikoimaan. Ajatus on suosittu erityisesti poliittisella, ei niinkään lääketieteellisellä sektorilla.

Filosofinen keskustelu nivoutuu sen ympärille, pitäisikö – ja millä tavoin – yksilöitä pitää vastuussa siitä, että he aiheuttavat yhteiskunnalle sairauskuluja omilla terveyttään koskevilla valinnoillaan. Filosofisesti keskiössä on ensinnäkin se, onko ihminen moraalisesti vastuussa omaa terveyttä koskevista valinnoistaan. Toinen kysymys on, miten mahdollinen vastuu omasta terveydestä vaikuttaa yksilön asemaan julkisten hyödykkeiden saajana. Vastaus riippuu keskeisesti siitä, mikä moraaliargumentti vastuun taustalla on.

Ensimmäinen kysymys siitä, onko yksilö moraalisesti vastuussa omista terveyttä koskevista valinnoistaan, kulminoituu ensinnäkin valinnan ja vastuun käsitteisiin ja toisaalta siihen, mitä valitaan. Tässäkin vastausvaihtoehdot riippuvat keskeisesti terveyden ja sairauden määritelmistä, erityisesti siitä, millainen analyyttinen painoarvo terveyden sosiaalisille tekijöille annetaan. Terveyden sosiaaliset ja yhteiskunnalliset tekijät ovat nimensä mukaan yksilön kontrollin ulkopuolella olevia tekijöitä, jotka vaikuttavat yksilön valinnanmahdollisuuksiin. Reduktionistisempi, yksilöriskeihin keskittyvä näkemys puolestaan ohjaa ajattelua enemmän siihen suuntaan, että yksilön voi katsoa olevan vastuussa valinnoistaan. Nämä käsitykset luovat pohjaa eri filosofisille näkemyksille vapaasta tahdosta, determinismistä ja näiden mahdollisesta yhteensovittamisesta. Filosofisena pulmana onkin liittää empiirisesti vahva todistusaineisto terveyden yhteiskunnallisista tekijöistä yhteen sen kanssa, että tyypillisesti yksilö halutaan nähdä moraalisena ja autonomisena toimijana, joka on – tai voi olla ­– vastuussa valinnoistaan.

Toisaalta vastuun pulma liittyy siihen, mitä yksilö oikeastaan valitsee – yksilöhän ei oikeastaan valitse sairastumista, vaan jonkin riskin, ja toisaalta myös yhteiskunta tuottaa riskejä yksilön terveydelle. Riskialttiin käytöksen perusteella vastuuseen saattaminen on kuitenkin haastavaa tasapuolisuuskriteerin kannalta. Kaikki ihmiset tekevät terveyteen liittyviä riskivalintoja. He saattavat laittaa liian liukkaat kengät talvella ja ottaa liukastumisen ja hoitoa vaativan haavoittumisen riskin; ottavat aurinkoa ja lisäävät melanoomariskiään; ajavat autolla ja ottavat toisten vahingoittamisen riskin; ja tekevät liikaa töitä ja ottavat siten riskin päätyä työuupumukseen ja työ- ja veronmaksukyvyttömyyteen.

Terveyteen liittyvässä keskustelussa huomioon otetut riskit kuitenkin rajautuvat pääasiassa runsaskalorisen ruoan suurkulutukseen, liikkumattomuuteen ja päihteiden käyttöön. Nämä riskikategoriat kumuloituvat syrjittyihin, aliedustettuihin ja huono-osaisiin ihmisryhmiin. Konstruktionistisen kritiikin mukaisesti voidaan sanoa, että kategoriat on valittu moralistisesti ja epäoikeudenmukaisesti ja ne vahvistavat jo entuudestaan syrjityssä asemassa olevien yksilöiden ja ihmisryhmien syrjintää. Kaikki riskit eivät myöskään toteudu: joku voi tupakoida koko elämänsä saamatta mitään siihen yleensä liittyvää sairautta. Onkin esitetty, että jos riskikäytös olisi vastuussa olemisen mittari, kaikesta riskikäytöksestä tulisi joutua yhtä lailla vastuuseen – mutta yhteiskunnallisen vapauden kannalta on toisaalta tärkeää, että ihmiset saavat ottaa riskejä. Riskinotosta vastuuseen joutumista on puolustettu haittaperiaatteen kannalta: jos jokin tietty riski selvästi tuottaa yhteiskunnallista haittaa, sitä pitäisi sanktioida. Tähän puolestaan vastataan korostamalla kyseisen riskinoton sosiaalisista ja yhteiskunnallisista tekijöitä ja yksilökeskeisen riskipolitiikan stigmaa aiheuttavasta vaikutuksesta.

Toinen filosofisesti keskeinen kysymys koskee sitä, mitä käytännön yhteiskunnallisia vaikutuksia sillä on, onko ihminen moraalisesti vastuussa sairauksistaan, ja miten nämä käytännön vaikutukset perustellaan. Vastuulla ei nimittäin välttämättä ole käytännön vaikutuksia. Sellaisten näkemysten mukaan, joissa kannatetaan yhteiskunnan velvollisuutta taata jäsenilleen tietyt yhteiskunnalliset perushyvät, nämä perushyvät tulee taata kansalaisille riippumatta siitä, mistä he ovat vastuussa ja mistä eivät ole. Minimalistivaltion kannattaja puolestaan ei muutenkaan kannata sitä, että valtiolla juurikaan olisi terveyteen liittyviä velvollisuuksia, oli yksilö sairauksistaan vastuussa tai ei.

Kannat, joiden mukaan yksilön vastuun tulisi vaikuttaa hänen asemaansa, jakautuvat pääasiassa seurauseettisiin ja velvollisuus- ja oikeuseettisiin sopimusteoreettisiin näkökulmiin. Utilitaristisen vastuuajattelun mukaan vastuuseen saattamisella tulee olla hyviä nettoseurauksia. Sillä on siis jokin hyvää tuottava välinearvo. Seurauseettiselle argumentoinnille tyypillisesti argumentin uskottavuus kuitenkin riippuu empiirisistä tosiasioista. Puoltavien argumenttien mukaan odotettavissa olisi negatiivisten tai positiivisten sanktioiden perusteella terveyteen liittyvän käytöksen muutoksia terveyteen liittyvien toivottujen mittareiden mukaisesti. On myös esitetty ajatus siitä, että jos yksilöä ei pidetä lainkaan vastuullisena omasta terveydestään, tämä voi heikentää yksilön itsemääräämisen tunnetta ja täysivaltaista asemaa yhteiskunnan jäsenenä. Kriitikoiden mukaan vastuusanktioilla saattaa päinvastoin olla jopa tarkoituksiinsa nähden vastakkaisia vaikutuksia, jos ne voimistavat jo ennestään syrjittyjen ryhmien stigmaa – mikä taas aiheuttaa pahoinvointia. On esitetty, että terveyspalveluiden rajoittaminen lisää armottomuuden tunnetta ja heikentää luottamusta tulevaisuutta kohtaan kärjistämällä epätasa-arvoa: julkisten palveluiden rajoittaminen kohdistuu eniten niihin, joilla ei ole pääsyä yksityiseen terveydenhuoltoon. Jos sairauksien ennaltaehkäisyä ja niiden hoitoa rajoitetaan, yksilö pikemminkin sairastuu pahemmin, tarvitsee pian entistä kalliimpaa hoitoa ja kokee niukkuuden ja turvattomuuden psykologisia haittoja. Näin ollen kriitikot esittävät, että yksilön saattaminen vastuuseen valinnoista, joita yhteiskunnalliset olosuhteet ovat keskeisesti vinouttaneet, on epäoikeudenmukaista, tehotonta ja ristiriidassa kansanterveyden tavoitteiden kanssa. Ongelmana ovat myös käytännölliset ja tiedolliset haasteet. Sen selvittäminen, kuka on aidosti vastuussa sairauksistaan ja kenen kohdalla ne ovat seurausta eriarvoisuudesta, vaatisi tungettelevaa tiedonkeräämistä esimerkiksi koetusta syrjinnästä, psykologisesta turvattomuudesta sekä monenlaisesta niukkuudesta.

Velvollisuus- ja oikeusetiikkaan perustuvan sopimusteoreettisen ajattelun mukaan yksilöllä on velvollisuus olla vastuullinen; rikkomalla velvollisuuksiaan hän voi menettää oikeutensa johonkin hyvään. Tämä näkemys vaatii tuekseen tiukemman tulkinnan moraalisesta vastuusta: yksilön on oltava jollain perusteellisella, ei vain seurauksia katsovalla tavalla moraalisessa vastuussa terveydestään, jotta terveyteen liittyvien velvollisuuksien noudattamisesta voidaan johtaa vaikutuksia oikeuksien jakamiseen. Sopimusteoreettisessa käsitteistössä puhutaan vastavuoroisuudesta ja vapaamatkustamisen välttämisestä: saadakseen tietyt edut yksilön on noudatettava sovittuja velvollisuuksia. Tämän näkemyksen haasteet palautuvat kysymykseen siitä, missä määrin yksilö valitsee terveyskäyttäytymisensä. Toisaalta konstruktionistinen kritiikki terveyden mittaamisen ja määrittelyn arvo- ja intressilatautuneisuudesta kysyy, miksi juuri tietyt vastuut ja riskivalinnat aiheuttaisivat suurempia sanktioita kuin toiset. Voidaan myös kysyä, onko termi ”vapaamatkustaja” jo itsessään stigmatisoivia asenteita vahvistava kielikuva, joka ohittaa valintojen sosiaalis-yhteiskunnalliset kehykset.

 

Terveyden filosofiaa Suomessa

Kuten artikkelissa on tuotu esiin, terveyteen ja sairauteen liittyvä filosofinen tutkimus risteää sekä monien filosofisten alojen että lukuisten empiiristen tieteiden filosofisten kysymystenasettelujen kanssa. Näin ollen terveyden ja sairauden filosofisia kysymyksiä tarkastelevien ja sivuavien tutkijoiden määrä on suuri ja monialainen.

Suuri osa terveyden ja sairauden filosofisista kysymyksistä voidaan lukea kattotermin ”bioetiikka” alle. Bioetiikka tarkastelee erityisesti lääke-, terveys- ja biotieteisiin liittyviä sekä niiden kehityksestä nousevia moraalisia ja yhteiskunnallisia kysymyksiä. Ala on erottautunut omaksi pääalueekseen suomalaisessa filosofian tutkimuksessa. Matti Häyry kuvaa vuoteen 2014 asti suomalaisen bioetiikan tutkimuksen kehitystä artikkelin ”Bioetiikka” osiossa ”Bioetiikka Suomessa". Sen jälkeen filosofisen bioetiikan aiheista ovat väitelleet ainakin Susanne Uusitalo addiktion filosofiasta (2015, Turun yliopisto: Addiction in Action), Johanna Ahola-Launonen terveyden jakamisen ja vastuun oikeudenmukaisuudesta (2018, Helsingin yliopisto: Hijacking Responsibility: Philosophical Studies on Health Distribution), Rosa Rantanen eliniän huomattavaa pidentämistä koskevista eettisistä kysymyksistä (2019, Turun yliopisto: Onko ikuinen elämä tavoiteltavaa?), Joona Räsänen epigenetiikan etiikkaan liittyvistä kysymyksistä (2021, Oslon yliopisto: Ethics and the Epigenetic Challenge - A Bioethical Study across the Human Lifespan) ja Tiia Sudenkaarne queer-bioetiikan uudesta teoreettisesta viitekehyksestä (2021, Turun yliopisto: Queering Bioethics: A Queer Feminist Framework for Vulnerability and Principles).

Terveyden tieteenfilosofiasta ja muun muassa lääke- ja ravitsemustieteellisen tutkimuksen objektiivisuuteen liittyvistä kysymyksistä on väitellyt Saana Jukola (2015, Jyväskylän yliopisto: On the Conditions for Objectivity: How to avoid Bias in Socially Relevant Research). Lisäksi biologian filosofia sivuaa monia terveyden ja sairauden tieteenfilosofisia kysymyksiä. Tero Ijäs on kirjoittanut aiheen suomalaisesta tutkimuksesta artikkelin ”Biologian filosofia” osiossa ”Biologian filosofiaa Suomessa”.

Lääketieteen filosofian suomalaiseen tutkimukseen voi tutustua Lääketieteen filosofian verkoston (aiemmin: Suomen lääketieteen filosofian seura) verkkosivuilla https://laaketieteenfilosofia.yhdistysavain.fi

Psykiatrian filosofiaa tutkivat Suomessa tällä hetkellä ainakin Marion Godman, Anna Ovaska, Tuomas Pernu, Samuli Reijula, Pii Telakivi, Sanna Tirkkonen, Tuomas Vesterinen ja Jaakko Vuori.

Terveyden ja sairauden filosofia risteää laajasti sosiaali- ja yhteiskuntatieteellisen tutkimuksen, erityisesti sosiologian kanssa, joten myös näiden alojen terveyden ja sairauden aihealueiden tutkijat ovat filosofille asiaankuuluvia kiinnostuksenkohteita. Näitä tutkijoita on valtavasti. Keskeisiä nimiä ovat esimerkiksi Hannele Harjunen, Ilpo Helén, Mianna Meskus ja Karoliina Snell.

 

Suositeltavaa jatkolukemista  

Adamson, Peter (toim.) (2019). Health: A History. Oxford University Press, Oxford Philosophical Concepts.
- Kokoomateos terveyden käsitteen filosofisen kehityksestä suhteessa historiallisiin aikakausiin, uskontoon, ei-länsimaalaiseen filosofiaan ja nykypäivään.

Foucault, Michel (1998). Seksuaalisuuden historia – Tiedontahto, Nautintojen käyttö, Huoli itsestä. (Histoire de la Sexualité I, II, III, 1976, 1984, 1984). Suom. Kaisa Sivenius. Gaudeamus, Tampere.
- Suomennos Michel Foucault’n keskeisistä ajatuksista liittyen biopolitiikkaan, biovaltaan ja normaalin käsitteen kritiikkiin.

Daniels, Norman (2007). Just Health: Meeting Health Needs Fairly. Cambridge University Press, Cambridge.
- Norman Danielsin aikalaisklassikko ohjaa hänen muun tuotantonsa ohella lukijansa terveyden oikeudenmukaisuuden peruskysymyksiin.

Karvonen, Sakari, Laura Kestilä & Tomi Mäki-Opas (toim.) (2017). Terveyssosiologian linjoja. Gaudeamus, Helsinki.
- Terveyden ja sairauden filosofia ja sosiologia risteävät käsitteellisesti ja teoreettisesti. Kokoomateos terveyden sosiologisista lähestymistavoista avaa erinomaisella tavalla myös filosofisten kysymyksenasettelujen lähtökohtia.

Ashorn, Ulla, Lea Henriksson, Juhani Lehto & Paul Nieminen (2010). Yhteiskunta ja terveys — Klassisia teoreettisia näkökulmia. Gaudeamus, Helsinki.
- Tässä kokoomateoksessa kartoitetaan kattavasti yhteiskuntatieteellisen terveystutkimuksen klassikoita, teorioita ja käsitteitä, jotka risteävät aiheen filosofisen tarkastelun kanssa.

Ahola-Launonen, Johanna (2018). "Hijacking Responsibility: Philosophical Studies on Health Distribution". Publications of the Faculty of Social Sciences 92, 9–84. University of Helsinki, Helsinki.
- Väitöskirjan johdanto-osio kokoaa terveyden filosofiaan liittyvää vastuukeskustelua.

 

Lisäksi Stanford Encyclopedia of Philosophy tarjoaa kattavia osa-aluekohtaisia, osin keskenään päällekkäisiä, alati päivittyviä ja laajaan tutkimuskirjallisuuteen tukeutuvia ensyklopedia-artikkeleita terveyden ja sairauden filosofiasta, jotka auttavat lukijaa pääsemään kiinnostuksen kohteidensa tarkemmille jäljille. 

Daniels, Norman, "Justice and Access to Health Care", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2017 Edition), Edward N. Zalta (ed.), plato.stanford.edu/archives/win2017/entries/justice-healthcareaccess/
- Artikkeli terveydenhuollon jakamisesta ja oikeudenmukaisuudesta

Faden, Ruth, Justin Bernstein, and Sirine Shebaya, "Public Health Ethics", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2022 Edition), Edward N. Zalta (ed.), plato.stanford.edu/archives/spr2022/entries/publichealth-ethics/
- Artikkeli kansanterveyden etiikasta

MacKay, Douglas and Gopal Sreenivasan, "Justice, Inequality, and Health", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2021 Edition), Edward N. Zalta (ed.), plato.stanford.edu/archives/win2021/entries/justice-inequality-health.
- Artikkeli terveyden epätasa-arvosta ja oikeudenmukaisuudesta

Murphy, Dominic, "Concepts of Disease and Health", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2021 Edition), Edward N. Zalta (ed.), plato.stanford.edu/archives/spr2021/entries/health-disease/
- Artikkeli terveyden tieteen- ja yhteiskuntatieteenfilosofisesta käsitemäärittelystä

Murphy, Dominic, "Philosophy of Psychiatry", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2020 Edition), Edward N. Zalta (ed.), plato.stanford.edu/archives/fall2020/entries/psychiatry/
- Artikkeli psykiatrian filosofian keskeisistä kysymyksistä

Reiss, Julian and Rachel A. Ankeny, "Philosophy of Medicine", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Spring 2022 Edition), Edward N. Zalta (ed.), plato.stanford.edu/archives/spr2022/entries/medicine/
- Artikkeli lääketieteen ja lääketieteellisen tutkimuksen filosofiasta

 

Kirjallisuus

Boorse, Christopher (1975). “On The Distinction Between Disease and Illness”. Philosophy and Public Affairs, Vol. 5, 49–68.

Boorse, Christopher (1977). “Health as a Theoretical Concept”. Philosophy of Science, Vol. 44, 542–573.

Canguilhem, Georges (1991). The Normal and the Pathological (Le Normal et le Pathologique, 1966). Translated by Carolyn R. Fawcett, with an introduction by Michel Foucault). Zone Books, New York.

Carel, Havi (2007). “Can I Be Ill and Happy?” Philosophia, Vol. 35, 95–110. 

Daniels, Norman (1985). Just Health Care. Cambridge University Press, Cambridge.

Daniels, Norman (2007). Just Health: Meeting Health Needs Fairly. Cambridge University Press, Cambridge.

Engel, George (1977). “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”. Science, Vol. 196, No. 4286, 129–136.

Hacking, Ian (2009). Mitä sosiaalinen konstruktionismi on? (The Social Construction of What?, 1999). Suom. Inkeri Koskinen. Vastapaino, Tampere.

Harjunen, Hannele (2016). Neoliberal Bodies and the Gendered Fat Body. Routledge, London.

Hesslow, Germund (1993). “Do We Need A Concept of Disease?”. Theoretical Medicine and Bioethics, Vol. 14, 1–14.

Kingma, Elselijn (2007). “What is it to Be Healthy?”. Analysis, Vol. 67, No. 294, 128–133.

Nussbaum, Martha (2011). Creating Capabilities: The Human Development Approach. Harvard University Press, Cambridge, MA.

Pickett, Kate & Wilkinson, Richard (2010). The Spirit Level. Penguin Books, Harlow.

Rawls, John (1971). A Theory of Justice. Harvard University Press, Cambridge, MA. (Muokattu painos, 1999.)

Venkatapuram, Sridhar (2011). Health Justice. Polity Press, Cambridge.

Wakefield, Jerome (1992). “The Concept of Mental Disorder: On the Boundary Between Biological Facts and Social Values”. American Psychologist, Vol. 47, 373–388.

Whitbeck, Caroline (1981). “A Theory of Health”. Teoksessa Arthur Caplan & Tristram Engelhardt (toim.) Concepts of Health and Disease: Interdisciplinary Perspectives. Addison-Wesley, Reading, MA, 611–626.

Young, Iris Marion (2001). “Equality of Whom? Social Groups and Judgments of Injustice”. Journal of Political Philosophy, Vol. 9, No. 1, 1–18.